失眠的特殊解决方案 当前报道

先来看几个病例。

(资料图)

例一男，40岁左右，因为妻子突发车祸身亡而悲痛不已，进而失眠，只有喝了白酒才能入睡。

我问他:“如果你不喝白酒的话，几点才能入睡？”答:“晚上11时以后才能入睡。”

我又问他:“白天呢？”

答:“白天中午12时以后能睡着一会儿。”

问:“有其他难受的症状吗？”

答:“只要睡眠好，第二天就不难受，如果睡眠不好，第二天就会没精神，头昏昏沉沉的。”

至此，问诊结束。

处方：麻黄附子细辛汤。

麻黄、黑附子、细辛各9克。5剂。

泡半小时，煮半小时，每日1剂，分2次于早上、中午饭后服用，晚上不用。

5剂后，患者睡眠已经恢复正常，晚上20-21时可以入睡，可一直睡到次日上午6一7时。我让他继续吃药，他说已经好了，不想再吃药了。

问一：此患者属于六经病中的什么病？

答：属于六经病之太阳病、少阴病。

问二：为什么属于太阳病？

答：患者最主要的痛苦是失眠，但中午12时以后能睡一会儿，说明失眠在中午12时以后减轻，根据《伤寒论》第9条“太阳病欲解时，从已至未上”，得出患者属于太阳病。

问三：能解释一下第9条的含义吗？

答：太阳病在一天当中巳午未这3个时辰时，病情会减轻。巳时是上午9-11时，午时是11-13时，未时是13一15时。

问四：此患者属于太阳病我理解了，但为什么又属于少阴病呢？

答：患者在不喝酒的情况下，晚上11时之后才能入睡，根据《伤寒论》第291条“少阴病，欲解时，从子至寅上”，得出属于少阴病。

问五：可以解释一下第291条的含义吗？

答：这句话的含义是少阴病患者在子丑寅这3个时辰时症状减轻。子时是晚上11时至次日1时，丑时是1-3时，寅时是3-5时。患者晚上11时之后可以入睡，符合少阴病欲解时，所以是少阴病。

问六：患者属于太阳、少阴同病我明白了，那为什么要用麻黄附子细辛汤呢？

答：麻黄附子细辛汤正好是太阳、少阴同病的解决方案。

问七：麻黄附子甘草汤可以吗？其他的处方呢？

答：麻黄附子细辛汤治疗的是少阴表证兼饮病，其中细辛去水饮。麻黄附子甘草汤治疗的是少阴表证，但患者身体虚弱，担心麻黄配细辛后发汗力量太大，因此用甘草代替了细辛来缓和麻黄的发汗作用。

问八：用麻黄附子细辛汤治疗失眠有些意外，麻黄不是个兴奋神经的中药吗？

答：从西医的角度来看，麻黄附子细辛汤确实有兴奋神经的作用。早上中午服用，会让人更精神，晚上不服药，则兴奋的神经可以得到休息，从而帮助人们入睡。

大家可以看中医师承实录《中医临证思辨方法》中最后一段文章，原文如下：回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，唯自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里老中医一年四季治病，无论男女老幼，也无论所患何病，开手便麻黄附子细辛汤，竟尔门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声名鹊起，便往一试之。即至，老中医令其伸舌，随口吟曰:“麻黄附子细辛汤”，助手立即抄方与之。

刘教授悻悻然，又转思何不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完1剂，当夜竟然安睡。

笔者因讶其异，曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方，事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤，此与明代张介宾治病“凡无热象者，便常用温补药物”，岂非如出一辙？笔者附记于此，绝非欣赏这种置四诊八纲于不顾的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适用范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰!

上面病例，我们运用了时间辨证的方法。针对失眠，采用时间辨证最合适，但是必须注意2点：第一点，必须以失眠为主证；第二点，入睡时间，必须是无药物干扰状态的时间，这个很关键。比如一位患者失眠，服用安眠药后入睡，那么他的入睡时间就不能作为判断标准，我们需要知道患者在自然状态下的入睡时间。

例二主诉：失眠。入睡时间22时(不借助药物)，但次日3时即醒，醒后就再也睡不着了，每天中午饭后能睡1小时，即13—14时。

问九：此患者该怎么判断呢？

答：患者13时能睡到14时，符合“太阳病欲解时，从已至未上”，即9-15时。所以患者有太阳病。患者22时开始睡，次日3时醒，这段时间正好是亥子丑。《伤寒论》第275条“太阴病欲解时，从亥至丑上”，即21时至次日3时。因此，患者属于太阳病、太阴病，也就是太阴表证。太阴表证处方是桂枝汤，因此，处以桂枝汤。

桂枝、白芍各30克，甘草20克，生姜30克，大枣8枚。5剂。

结果：5剂后次日3时不再醒来，继服5剂巩固。

问十：这个方法这么简单，令人难以相信，是真的吗？

答：只要验证过就会知道，利用时间来辨六经，准确度极高。对经方来说，判断出患者属于哪个经的病至关重要。

例三女，42岁，工人。失眠8年，日渐加剧。最近几个月来，整夜不能入睡，患者感觉头都要炸了一样的难受。为了治疗失眠，患者用了很多方法，时效时不效，最终的结果是越来越严重。因为失眠，患者痛不欲生。

我问:“晚上一夜不睡，那白天呢？”

答:“白天能睡1～2小时。”

问:“白天何时能入睡？”

答:“多是上午10-11时。”

问:“还有其他不舒服的吗？”

答:“即使睡着了梦也特别多，平时心慌，易出汗。

处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

桂枝15克，甘草、牡蛎、龙骨各30克。5剂。

结果：5剂后入睡好转，又服15剂，基本正常。改为间断服药。

问十ー：该患者属于哪条经的病呢？

答：患者整夜不能入睡，排除三阴经。在上午10—12时之间能睡一会儿，属于太阳病。出汗多，属于太阳病之桂枝证：多梦，属于龙骨牡蛎汤证：心慌，属于桂枝甘草汤证。所以患者最终处方为桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

《伤寒论》第118条火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

例四男，38岁，因生意压力太大而失眠5年多，整夜不能入睡，只有每天早上8—9时能睡1个多小时，为此四处求医，曾用过西药苯巴比妥、地西泮、奋乃静、阿米替丁、氯丙嗪等无效，后来又服用安神镇静的中药亦无效，患者不得已加大剂量服用，睡觉不见好转，反而出现很多不良反应。

根据《伤寒论》第272条“少阳病，欲解时，从寅至辰上”即从上午3-9时，定为少阳病。又询问患者得知：口苦，胸胁窜痛，食欲不振，心烦。

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡40克，龙骨、黄芩、生姜、代赭石、人参、桂枝、茯苓、半夏各15克，大黄10克，大枣6枚。

泡半小时，煮半小时，去渣再煎，5剂。

结果：患者当晚即入睡1～2小时，5剂用完，每晚可以入睡4～5小时，后又用药20剂，休息基本正常，此后改为间断用药。

《伤寒论》第107条伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

根据欲解时，我们可以得出患者为少阳病，再结合其他症状得出柴胡加龙骨牡蛎证，结果疗效显著。

例五患者自诉22时左右入睡，最痛苦的是次日3时必醒，醒后则再也难以入睡。

根据《伤寒论》第275条，“太阴病，欲解时，从亥至丑上”，即晚上9时至次日3时。因此定为太阴病。

再问患者症状：腹胀，大便稀溏。

处方：附子理中汤。

5剂后，腹胀减轻，睡眠好转，继服10剂，可睡到早上6—7时，后改吃丸剂巩固。

例六女，每日2时后才能入睡，却只能睡2～3小时，痛苦不堪。

根据《伤寒论〉第328条“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，即1-7时。该患者定为厥阴病。

其他症状：手脚凉，脉细无力。

处方：当归四逆汤。

当归、桂枝、白芍、细辛各30克，甘草、木通各20克，大枣12枚。5剂。

结果：5剂后好转，继服15剂，基本痊愈。

《伤寒论》第351条手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

例七男，每日2时之后才能入睡，也是只能睡2～3小时，同样定为厥阴病，但该患者舌红少苔，平时易腹泻。

处方：乌梅丸。

乌梅60克，细辛、黑附子、桂枝、黄柏各18克，干姜10克，黄连6克，当归、川椒、人参各12克。5剂。

煮时加蜜、米醋，同煮。

结果：5剂后，症状明显减轻，继服10剂巩固，后改为丸剂维持。

失眠治疗总结：失眠的治疗，首先要辨病。辨病的主要方法是时间辨病。

该方法要知道患者原始状态下的入睡时间，且患者必须是以失眠为主症。该方法同样适用于其他疾病，前提是有明显时间规律性的疾病。

六经病欲解时，《伤寒论》中的记载如下。

第9条太阳病欲解时，从巳至未上。

第193条阳明病欲解时，从申至戌上。

第272条少阳病欲解时，从寅至辰上。

第275条太阳病欲解时，从亥至丑上。

第291条少阴病欲解时，从子至寅上。

第328条厥阴病欲解时，从丑至卯上。

六经病现代时刻表。

少阳病：上午3时至9时

太阳病：上午9时至下午15时。

阳明病：下午15至21时。

太阴病：晚上21时至次日上午3时。

少阴病：晚上23时至次日上午5时。

厥阴病：上午1时至7时。

我们根据上面的时间可以很容易地判断出患者属于哪个经的病，然后再根据脉证来判断用什么处方。

经方失眠辨治要点如下。

《伤寒论》第303条少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

黄连阿胶汤的特点是脉细，心烦，不得卧。什么叫不得卧呢？不得卧就是患者感到心中烦闷不适，活动或游走后即感到心胸舒适。不能躺在床上，必须得活动。有的患者说夜里不能睡，必须得在床下或者院子里来回走才行，这就叫不得卧。

《伤寒论》第76条发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。

栀子豉汤的特点是病闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠。患者常常说在床上翻过来倒过去，就是睡不着。临床上小儿夜啼，夜里躁动不安，也属于栀子豉汤证。最基本的特点是：心中懊恼，在床上翻来覆去睡不着。

《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第六虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

酸枣仁汤的患者是虚劳病，脉浮大无力，失眠的特点是虚烦。

《伤寒论》第79条伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

卧起不安指患者一会儿躺下，一会儿又下床来回走，躺下或站着都不舒服，又叫坐卧不安，患者烦得四肢没地方搁。此方与黄连阿胶汤不同，黄连阿胶汤是不得卧，患者不想躺在床上，下床来回走走就会感到舒服。栀子厚朴汤的患者，躺着不舒服，不躺着也不舒服，所以患者一会儿躺着，一会儿下床来回走，但不管怎么样都不舒服。所以叫卧起不安。

《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病证治第三狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。

狐惑病之卧起不安，也是躺着、起来都难受，另外还默默欲眠，目不得闭，即患者想睡觉，但是不能闭眼，闭上眼睛后难受。现在，我们来看这个患者，患者想睡觉，躺下后不能闭眼，闭上眼睛后难受，那干脆坐起来吧，坐起来也难受，躺着坐着都难受。

《伤寒论》第112条伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

救逆汤中也有卧起不安。那么，这3个卧起不安的方子该如何鉴别呢？栀子厚朴汤：腹满，即患者腹胀。甘草泻心汤：目不得闭。救逆汤：惊狂。

说到卧起不安，我想到了一则医案。

例八患者40多岁，大医院诊断为抑郁症。患者有强烈的自杀念头，每天会打好几个电话给儿子，说要跟儿子永别。在医院住了几个月还是不行，患者仍想自杀。找到我的时候，主诉是失眠，另外就是坐着不舒服，躺下也不舒服。

我当时用了甘草泻心汤，效果特别好，3日后患者就不想自杀了。但失眠无改善，这是我治疗的第一个失眠患者，以前我认为失眠是个小病，该患者让我开了眼，真的是太难治了，我想了各种办法，都没能治好，至今引以为憾。也正是从这个患者开始，我开始深入探讨失眠的治疗方法，最终从“欲解时”找到了答案，后来用“欲解时”的方法来解决失眠，疗效显著。

前一段时间我治疗了一例精神分裂症患者，女，失眠，眼球不灵活，24时以后才能入睡，属少阴病。又中午能午休一会儿，因此定为麻黄附子细辛汤。白天没精神，总想睡觉，但又睡不着，总想闭眼，这叫但欲寐，因此合用四逆汤。眼球不灵活，基本上不转动，这叫目中不了了，属于大黄证。又左腹股沟压痛，因此合用桃核承气汤。最后处方：麻黄附子细辛汤合四逆汤合桃核承气汤，共服用50剂后痊愈。

我看过很多名家治疗失眠的医案，医案中对患者何时入睡，何时醒来，都不重视，仅仅描述患者夜里只能睡1～2小时，然后就用药，最后痊愈。可以说，医者本人也属偶然命中，后学者更是难以掌握本质规律。

另外有些医案，不强调方证的特殊之处，似是而非，都对后学者造成了困惑。比如，医者用黄连阿胶汤治好了一例失眠，却没有描述患者不能躺，需要不停地走动这一特征，以致后学者见到这样的患者，根本就想不到黄连阿胶汤。

最后总结一下治疗失眠的经方的特点:

黄连阿胶汤，患者躺在床上难受，下床走动后舒服。

栀子豉汤，患者不下床，在床上翻过来倒过去，睡不着。

栀子厚朴汤，患者躺着坐着都难受，同时肚子胀。

甘草泻心汤，患者想睡觉，却不能闭眼，闭上眼睛后难受，坐着难受，躺着也难受。

救逆汤，患者害怕、胆小、发狂、坐卧不安。

百合病，患者想躺，但躺下后不舒服，又想出去走走，但活动也不舒服。

至于酸枣仁汤我还没有搞清楚，等经验成熟了再告诉大家。

关键词：